Asuhan Keperawatan (askep)merupakan aspek legal bagi seorang
perawat walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit
berbeda-beda.
Perawat sebagai seorang anggota tim kesehatan, dalam memberikan
askep (asuhan keperawatan) terhadap klien haruslah dapat memberikan informasi
tentang klien yang dirawatnya secara akurat dan komplit dan dalam waktu dan
cara yang memungkinkan. Seorang klien tergantung pada pemberi perawatan untuk
mengkomunikasikan kepada yang lainnya untuk memastikan mutu terbaik dari
perawatan.
Pendokumentasian sangat penting dalam perawatan kesehatan saat ini.
Edelstein (1990) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang ditulis
atau dicetak yang dipercaya sebagai data untuk disahkan orang. Rekam medis
haruslah menggambarkan secara komprehensif dari status kesehatan dan kebutuhan
klien, boleh dikatakan seluruh tindakan yang diberikan untuk perawatan klien.
Pendokumentasian yang baik harus menggambarkan tidak hanya kualitas dari
perawatan tetapi juga data dari setiap pertanggung jawaban anggota tim
kesehatan lain dalam pemberian perawatan.
Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991)
Beberapa jenis catatan digunakan sebagai alat komunikasi untuk
menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap perusahaan menggunakan format
yang berbeda, seluruh catatan mengandung informasi yang mendasar, yaitu :
1. Identifikasi klien dan data demografis
2. Informed Consent untuk tindakan
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa atau masalah keperawatan
5. Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)
6. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapi
10. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
11. Laporan pengkajian fisik
12. Laporan diagnostik studi
13. Rangkuman prosedur operasi
14. Rencana pulang dan rangkuman
2. Informed Consent untuk tindakan
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa atau masalah keperawatan
5. Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)
6. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapi
10. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
11. Laporan pengkajian fisik
12. Laporan diagnostik studi
13. Rangkuman prosedur operasi
14. Rencana pulang dan rangkuman
Di Indonesia tenaga keperawatan merupakan tenaga kesehatan yang
cukup besar jumlahnya dan memiliki tugas dan intensitas waktu kontak dengan
pasien yang relatif banyak dibandingkan tim kesehatan lain, serta melaksanakan
dan memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab
berdasarkan kompetensi pendidikan yang didapatkan.
Kompetensi dan kewenangan tersebut menunjukkan kemampuan yang profesional yang merupakan standar profesi tenaga kesehatan sehingga mutu pelayanan kesehatan sangat dipengaruhi kondisi pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh perawat dan tim kesehatan lain
Kompetensi dan kewenangan tersebut menunjukkan kemampuan yang profesional yang merupakan standar profesi tenaga kesehatan sehingga mutu pelayanan kesehatan sangat dipengaruhi kondisi pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh perawat dan tim kesehatan lain
Dalam era modern seperti sekarang ini tuntutan profesionalisme
semakin menguat, demikian juga terhadap keperawatan dengan kondisi klien dan
keluarga yang semakin kritis terhadap upaya pelayanan kesehatan terutama bidang
keperawatan.
Perawat sebagai garda terdepan dari pelayanan kesehatan dan sebagai
mitra dokter (bukan sebagai pembantu dokter) sudah seharusnya mampu untuk
memberikan pelayan kesehatan secara maksimal dengan didukung dengan ilmu
pengetahuan kesehatan terutama ilmu keperawatan
Pada kesempatan ini ilmukeperawatan.com hadir dengan memberikan
sedikit dari begitu banyaknya ilmu keperawatan
ilmukeperawatan.com mencoba hadir dengan ilmu keperawatan walaupun
tidak dapat menghadirkan semua ilmu tentang perawatan klien dari berbagai jenis
klasifikasi mulai dari klasifikasi penyakit dalam, bedah, anak, kebidanan,
gawat darurat, tht, mata, saraf, yang diulas dengan gamblang tentang bagaiman
perawatan klien yang meliputi tinjauan teori definisi, penyebab, tanda dan
gejala, patifisiologi, pathways, komplikasi, pemeriksaan fisik, penatalaksanaan
medis, penatalaksanaan keperawatan : pengkajian keperawatan, diagnosa
keperawatan, intervensi keperawatan dari berbagai literatur.